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“沒事看不到,有事才想起” 國內醫院感染管理再迎疫情“拷問”

每日經濟新聞 2020-03-24 12:37:59

病毒早已滋生并蔓延到武漢市中心醫院的各個角落和不同個體身上。有員工在描述這場抗“疫”戰斗時,用了“邊戰斗、邊倒下、邊補充”這樣慘烈的詞語來形容。這一悲劇背后,除了突發未知疫情、防護物資緊缺、超負荷接診外,院內感染防控能力和意識不足也是一個原因。

每經記者 陳星 金喆 岳琦     每經編輯 張海妮    

一場突如其來的疫情,讓幾乎沒有防備的武漢市中心醫院醫務人員陷入感染漩渦。這家百年醫院的4000多名職工里,已經有超過200名醫務人員疑似感染新冠肺炎病毒,僅急診科就有1/4的人“中招”。3月20日,武漢市中心醫院倫理委員會職工劉勵因感染新冠肺炎搶救無效去世,這已經是該院第五位因新冠肺炎去世的醫務人員。

突發未知疫情、防護物資緊缺、超負荷接診都是武漢市中心醫院醫務人員損失慘重的重要因素,但院內感染防控能力和意識不足等問題,也在本次疫情下被暴露。一位院感(醫院感染,下同)專家坦言,“面對新冠肺炎這種全新的病毒、這么嚴重的疫情,只有把院感做到極致,才能保障醫護人員和病人的安全”。

院感的薄弱并非孤例,“沒事看不到,有事才想起”的院感狀況是全國大多數綜合性醫院面臨的現實問題。而在國內,因醫院感染而出現的問題屢有發生。監管部門官員在去年5月也曾直言,院感防控工作“重視程度不足”、“明顯存在疏漏”、“舉步維艱”。

《每日經濟新聞》記者調查發現,在一次次疫情和感染控制問題的沖擊暴露之下,國內院內感染控制管理仍在艱難地走向專業化,“人人都是感控實踐者”、“標準預防”等院感要求和理念仍難以落實。隨著武漢新增病例下降,這場抗“疫”也將走向勝利。而對于院內感染防控的重視程度在疫情后能得到真正提升仍是大多院感人士的期待。

2月7日,武漢市中心醫院。圖片來源:每經記者 張建 攝 

武漢市中心醫院的傷亡者與幸存者

3月16日,武漢市中心醫院的護士廖芳等來了盼望已久的出院通知,但當這一刻終于到來時,她的心情特別復雜。廖芳2月初入院,在這里差不多住了40天,光室友就換了好幾個。特殊的是,這幾個室友都是她所在醫院的同事。而在她所住的樓層,病房基本都被她的同事“承包”了。每當廖芳看著其他病房上貼著的熟悉的名字,總會有種錯覺,仿佛緊閉的門后是一位位等待接診的醫生。

短短三個月,武漢市中心醫院200多位醫務人員的命運被改變。而多方證據顯示,武漢市中心醫院本可以保護更多醫護人員,減少損傷。

悲劇的發端是2019年12月16日,武漢市中心醫院南京路院區急診科來了一位“奇怪”的病人,莫名其妙高燒,一直用藥都不好。這是醫院最早接觸的疑似新冠肺炎患者。

2019年12月29日,公共衛生科接到急診科彭醫生的報告,急診科剛剛接診了四例來自華南海鮮市場的病人,都是病毒性肺炎的表現。公共衛生科科長何小滿同時主管院感辦,收到報告后安排院感辦做好消毒隔離。

次日(2019年12月30日)下午,武漢市中心醫院急診科主任艾芬看到其中一名病人的病理診斷報告后,用紅色圈出“SARS冠狀病毒”字樣,拍下來傳給了同是醫生的大學同學,同時打電話上報公共衛生科和院感科。當晚,這份報告傳遍武漢醫生圈,轉發者包括艾芬的同事李文亮。

不等院感辦的通知,艾芬在2020年第一天上班就要求急診科加強防護,所有人必須戴口罩、戴帽子、加強手衛生。與此同時,在擁有4000多名職工的中心醫院,院方正自上而下傳遞著“不要公開談論病情”、“不要戴口罩怕引起恐慌”的指令。

院內感染控制有著較強的醫院管理色彩,需要醫院領導層的重視才能得以順利開展。這也意味著,醫院領導對院感的重視程度,直接決定了醫院的感控狀況。作為傳染病醫院的金銀潭醫院顯然在院感方面更具經驗。

有中心醫院醫生接受《南方周末》采訪時透露,醫院召集所有中層緊急開會,要求不得對外提起“冠狀病毒”字眼,并統一要求“不得戴口罩,怕引起恐慌”。艾芬也在采訪中證實,她也收到了不準穿隔離服的通知。

然而,病毒早已滋生并蔓延到中心醫院的各個角落和不同個體身上。有武漢市中心醫院員工在描述這場抗“疫”戰斗時,用了“邊戰斗、邊倒下、邊補充”這樣慘烈的詞語來形容。

“每一級領導包括每個醫護人員都集體失聲,每個人都有責任。我是影像科我們很早知道,但很多科室真的不知道(病毒的嚴重性)。但我們怎么敢去發聲?三令五申不能說,除非你不想在這待了。”中心醫院影像科一位不愿具名的醫生對《每日經濟新聞》記者無奈地說。在不能公開說的情況下,影像科的醫生們能做的只有自發地重視院內感染防控,讓自己和身邊的人戴上口罩、做好手衛生。

雖然醫院層面沒有在院感方面給予支持,甚至暗示“不得戴口罩”,但很多有經驗的醫護人員開始自發行動起來,從而成為中心醫院醫務人員大面積感染中的幸存者。

3月中旬,一位中心醫院保潔人員告訴《每日經濟新聞》記者,在醫院未派發防護物資時,是她所在科室的護士長自費購買了N95口罩,并明確要求科室每一名工作人員上班時都進行穿戴,這才保障了科室員工免于感染。采訪中,這位保潔員的語氣中毫不掩飾對護士長的感激。

而遺憾的是,在耳鼻喉科等傳染病涉及較少的科室,在沒有足夠預警能力的情況下,醫護人員沒有太多主動防御,也沒有得到應有的院感支撐,從而成為中心醫院醫務人員感染的重災區,其中包括因新冠肺炎去世的中心醫院甲狀腺乳腺外科主任江學慶和眼科醫生李文亮。

2月7日,武漢市中心醫院(后湖院區),不少當地市民自發前來追念李文亮醫生。

圖片來源:每經記者 張建 攝 

突然承壓的“安全盾牌” 

作為主管院內感染防控的科室,當出現可能人傳人的疾病時,院感科的身影自然應當出現在臺前。

自2019年12月29日下午起,武漢市中心醫院院感辦的電話頻繁響起,先是何小滿安排院感辦工作,隨后公共衛生科同事又找到院感辦李醫生,請他匯報院感科科長指導院感相關工作。第二天,院感辦又接到了艾芬的電話。

院內感染防控是傳染病防治中尤為關鍵的一環。院感領域專業人士張進(化名)向《每日經濟新聞》記者介紹,在發生突發傳染病時,院感科必須圍繞三方面展開工作:首先將病人按照傳播途徑給予隔離;其次做好環境、物體表面的清潔消毒工作;第三是接觸患者的人群(包括醫務人員和家屬)都需做好自我保護工作。

在歷史上數次重大公共衛生事件中,院內感染的發生都釀成了慘痛的教訓,尤其是醫護人員感染。這不僅標志著傳統醫治鏈條的斷裂,醫院與病毒作戰的能力也將因此被削弱。在2003年SARS期間,北京大學人民醫院因為防護不足,多名醫務人員染上SARS病毒,喪失救治能力,導致醫院被封。

而在應對此次新冠肺炎疫情時,武漢市中心醫院院感科從一開始就陷入被動局面。在院感科2019年12月29日首次接到相關通知時,不明肺炎病人已經在醫院急診病房待了3天。

在醫務人員防護上,院感科也十分為難。因為領導層明令“禁言”,很多醫務人員在不知情的情況下“裸奔”。在這一過程中,院感科本應督促醫護人員加強防護,但卻因與上級要求不符而未見太多作為。這一防線上的漏洞給了病毒乘虛而入的機會。

相比之下,武漢市金銀潭醫院就從容很多。赴武漢支援金銀潭醫院的成都市公共衛生臨床醫療中心院感專家陳萍表示,金銀潭是傳染病醫院,在院感方面比一般醫院經驗豐富得多。她說,院感對于醫務人員和老百姓來說,就像是一個安全盾牌,但因為院感是一個知易行難的問題,執行層面很多醫務人員意識比較淡薄,此時,院感人員的督促就顯得更加重要。

金銀潭醫院院長張定宇在回顧疫情前期工作時也提到,一開始他個人的防護也做得不是特別到位。幸運的是,可能院感控制做得比較好,辦公區域一直都是清潔的,所以沒出太多事情,全院有21人感染,截至目前已經全部出院。

陳萍認為,“面對新冠肺炎這種全新的病毒、這么嚴重的疫情,只有把院感做到極致,才能保障醫護人員和病人的安全”。在面對新冠肺炎等嚴重的傳染疾病時,院感的作用更加凸顯。陳萍說:“我剛來武漢時,跟金銀潭醫院的老師到很多地方去走了一圈。發現一線醫護往往是把三區兩通道的理論背得很熟,但結合實際還是有很多理解不到位的地方。”

3月4日,陳萍(支援武漢的成都市公共衛生臨床醫療中心院感專家)在武漢市金銀潭醫院。

圖片來源:每經記者 張建 攝

危機中的重視能否持續? 

近年來,院感一詞出現于公眾視野中,以及顯著地被推動進步,都與幾次重大公共衛生事件有關。正如一位院感人的感嘆:“院感是一個在平時得不到重視,一出事就會被拎出來說的工作。”

1994年,原衛生部才在下發的《醫院感染管理規范(試行)》中首度對醫院感染做出了定義。簡言之,院感防控的目的是不僅使患者免于感染的風險,也包括使在醫療機構工作的人員免于感染的風險。其不僅是對患者群體的保護,更是對醫療救治能力的保護。

2003年SARS爆發后,由于醫院感染成為這場感染的一個重要傳播途徑,人們開始從更深層次思考醫院感染管理的問題,一系列與院感防控相關的法律文件在隨后10年內相繼出爐。

去年4月,南方醫科大學順德醫院新生兒院內感染事件也曾引發行業震動。2019年5月23日國家衛生健康委辦公廳發布《醫療機構感染預防與控制基本制度(試行)》,并明確提出該制度的“底線性”、“強制性”。

而在此次新冠肺炎疫情爆發后,國家衛生健康委于今年1月制定了《醫療機構內新型冠狀病毒感染防控預防與控制指南(第一版)》。

隨著我國對院感防控工作認識的進步和一次次重大公共衛生事件的考驗,各級醫療機構對院感工作的認識與執行逐步深入。但武漢部分醫院在本次疫情中出現的大面積醫護人員感染,再次暴露出我國醫療機構院感管理的薄弱現實。

那顏(化名)是在河南省某三甲醫院工作的院感專業人士,在此次新冠肺炎疫情中,那顏一直在自己的公號上發布站上抗疫一線的院感人名單,“就是為了加深人們對院感的認識和重視,不要沒事的時候看不到我們,有事了才想起我們”。

在采訪中,多位院感專業人士對《每日經濟新聞》記者表示,如同此前的每一次公共衛生事件一樣,只有當出現較嚴重的院內感染事件時,院感這個詞才會“短暫”出圈。而當熱度過去后,對院感的重視程度又和之前沒兩樣。

對于院感人的被邊緣化,那顏感觸頗深:“在我們自己醫院,有些臨床科室可能都會覺得是他們‘供養’了我們,但其實臨床平時不學的防控知識,是我們在學,臨床可能不太注意的防控工作,是我們在做。院感做得好是感覺不到的,但院感做得不好就是自毀長城。我們承擔的工作不一定比臨床醫生少”。

張進覺得,院感被“忽視”,是一個很現實又很無奈的問題。對他來說,每年報部門預算都是一件頭疼的大事,“每年都在減少,錢也不多,但越來越少,反正領導就覺得你們這是個成本部門,沒有效益”。

和醫療隊一起馳援武漢的河南省某醫院院感科主任吳漢(化名)也說,自己所在的院感科平時不光要負責醫院感染管理,還要負責傳染病疫情上報。“經常是夜里值班電話一響,就光著腳趕快跑,慌得不得了。但還是有人會覺得我們很‘閑’”。“說起院感,醫護人員都知道,但重視程度的確沒那么高。就像這次新冠肺炎疫情,病人治療好很關鍵,但有個前提,如果醫護人員不能保證自己安全的話,那其他的都是零。”吳漢補充道。

截至目前,外地援助武漢的醫療隊仍然保持著“零感染”記錄,這也得益于疫情爆發后對院感的重視。

2月3日,武漢大學中南醫院,身著防護服的醫護人員。

圖片來源:每經記者 張建 攝

院感人期待學科專業化 

那顏說:“這次去武漢支援的醫護人員共有4萬多人,而專職的院感人只有400來人,1%的程度,有些醫療隊過去好幾百人可能院感人就一到兩個,更多的是一個院感人都沒有。去了再由其他崗位的人臨時學習一些防護知識,緊急轉崗再對其他人進行院感培訓。”

吳漢所在的醫療隊帶了專職的院感人一起到武漢。“但感覺人還是不夠,174人的隊伍里只有2個專門做院感的,我們的隊伍又穿插在不同的病區”。吳漢說。

人員的短缺不僅是在應對重大疫情時才暴露出來。按照2006年頒布的《醫院感染管理辦法》,100張床位以上的醫療機構必須單設院感科室,按照200到250張床位一位院感工作人員的標準配備科室人數。

“二級以上醫療機構基本都配了科室、配了人,但人數基本不夠。有些醫院會把院感科和公共衛生科或疾病控制科合并,兩邊的人相互兼職。這樣應對檢查的時候人員配置也齊全,醫院方也節約了人力成本。”那顏如是說。

“(院感科)工作內容缺乏明確方向,人力物力及資源多被消耗在應對日常事務上,專業價值發揮不足。形式主義、實用主義、功利主義問題突出。”國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝在去年5月的一場電視電話會議上直言,由于受重視程度不高等因素影響,一些地方的衛生健康行政部門和醫療機構開展院感防控工作明顯存在疏漏。對院感防控經費投入不足、人員隊伍建設薄弱,設備設施配置不到位,使得工作開展舉步維艱。

張進也覺得,在很多臨床一線的醫生護士眼里,院感科就是一個養老的部門,但退下來的往往是護理崗位的同事,幾乎沒有醫生愿意過來。護士不愿意上夜班了,就會申請來院感科。而在整個醫療系統,院感防控也是新事物。

“全國的院感科人都少,還留不住人。”吳漢表示。除了院感科的工作不容易獲得認可外,晉升通道有限是這個科室留不住人的主要原因。

在我國于1988年發布的一份文件中,規定了醫療機構感控科工作人員的晉升序列跟隨原有晉升序列。這就意味著,從臨床科室轉崗到感控科的工作人員繼續按照臨床科室的要求晉升,從護理崗轉移到感控科崗位的人員繼續按照護理科室的要求晉升。

“據我目前了解的情況,全國有七成以上的院感人是從護理崗位轉過來的,但達不到論文、夜班這些硬性要求,院感人要晉升的可能性很低。甚至有些醫療機構規定了這個崗位得不到晉升(機會),因為科室給的職稱指標可能就一個,你的科長是副高,你的職級不可能比科長還高。”那顏說。就全國大部分省份而言,關于院感人的職稱問題還在政策商討制定階段,尚未成熟。

除了職稱晉升外,在院感人的培養階段,院感也并未形成一個獨立成熟的??平逃w系。記者的多位采訪對象幾乎都是學習臨床專業出身。

“院感目前主要是在一些碩士課程里出現,也有個別大學開始在本科設置這個專業。”那顏稱,“得不到重視的院感專業實則是一個對專業知識要求很高的學科。這是一個交叉學科,你要懂醫療、護理、預防、流行病、統計學和管理學等,相較于一個??祁惖尼t學專業要求更高、更復雜”。

一位來自四川省川北醫學院的院感專業人士也對《每日經濟新聞》記者表示,如果一個院感部門要實現完善的人員配置,應當有臨床醫學、護理檢驗、公共衛生、醫學統計及信息管理各方面出身的人才,“這個專業需要的是復合型的人才,但現在連院感本身都沒有在醫學院成為一個專門的專業”。

正如吳漢所言,目前雖然相關的學術會議也比較多,但院感尚未形成一個???,職稱晉升的通道也未打通,如果這兩項都能做到,那自然有人愿意從事這個行業,大家也就都重視了。

值得注意的是,在去年5月的電視電話會議中,焦雅輝曾要求,“通過警示教育等方式,強調‘人人都是感控實踐者’的意識”。

而這場疫情也成為一個代價沉重的警示。

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